Дезинфицирующий эффект обработки при помощи ротационных инструментов и 2,5%-го раствора гипохлорита натрия или 2%-го раствора хлоргексидина в качестве основного ирриганта: рандомизированное клиническое исследование
Isabela N. Rôças, канд. наук, José Claudio Provenzano, канд. наук, Mônica A.S. Neves, канд. наук и José F. Siqueira, Jr, канд. наук
АННОТАЦИЯ

Введение: В данном рандомизированном клиническом исследовании сравнивали антибактериальный эффект ирригации 2,5%-ным гипохлоритом натрия (NaOCl) или 2%-ным хлоргексидином (ХГ) при обработке инфицированных корневых каналов ротационными никель-титановыми инструментами.

Методы: Корневые каналы 50-ти однокорневых зубов с апикальным периодонтитом обрабатывали ротационными инструментами BioRaCe (FKG Dentaire, Ла-Шо-де-Фон, Швейцария) с ирригацией 2,5%-ным NaOCl (n = 25) или 2%-ным ХГ (n = 25). Пробы из канала брали в начале (S1) и после (S2) химико-механической обработки. Из клинических образцов выделяли ДНК и оценивали снижение общего уровня бактерий и уровня стрептококков с помощью количественной полимеразной цепной реакции на основе гена 16S рибосомной РНК.

Результаты: Все образцы S1 были положительными в анализе на присутствие бактерий. После химико-механической обработки с применением 2,5% NaOCl или 2% ХГ в 44% и 40% корневых каналов соответственно все еще обнаруживались бактерии. Что касается общего количества бактерий, в образцах S1 из группы NaOCl среднее количество эквивалентов бактериальных клеток составляло 3,7 × 105 со значительным снижением в образцах S2 до среднего значения 5,49 × 102 эквивалентов клеток (P <0,001). В группе ХГ средняя бактериальная нагрузка в образцах S1 составляла 8,77 × 104 клеточных эквивалентов со значительным снижением в образцах S2 в среднем до 2,81 × 103 клеток (P <0,001). Различия как в наличии/отсутствии, так и в количественных данных не были статистически значимыми (P > 0,05). Оба протокола ирригации были очень эффективными в снижении уровня видов Streptococcus (P <0,001).

Выводы: Не наблюдалось существенных различий в клинической антибактериальной эффективности обработки ротационными инструментами с орошением 2,5%-ным NaOCl или 2%-ным ХГ в качестве основного ирриганта. (J Endod 2016;42:943–947)

Надлежащий контроль инфекции корневого канала имеет решающее значение для оптимального результата лечения. Стерильности системы корневых каналов практически невозможно достичь с помощью современных инструментов, веществ и методов; таким образом, главная реалистичная микробиологическая цель эндодонтического лечения заключается в сокращении внутриканальных популяций бактерий до уровней, совместимых с заживлением перирадикулярной ткани. Химико-механическая обработка играет существенную роль в снижении бактериальной нагрузки в основном корневом канале, который является областью системы, содержащей наибольшее количество бактерий. Механическое воздействие инструментов и потоки ирригантов удаляют большое количество бактерий, но для оптимизации дезинфекции требуется использование антимикробного ирригационного раствора.

В течение многих лет гипохлорит натрия (NaOCl) был наиболее часто используемым эндодонтическим ирригантом. Его широкое признание среди врачей связано с его высокими антибактериальными и гистолитическими способностями. Тем не менее, NaOCl имеет некоторые недостатки, в том числе токсичность для тканей и развитие серьезных осложнений при апикальной экструзии. Это побудило к поиску альтернативных ирригантов, таких как хлоргексидин (ХГ). ХГ не обладает гистолитической способностью, но отличается хорошей антибактериальной активностью в отношении бактерий полости рта и обладает свойством субстантивности, что может обеспечить длительный антибактериальный эффект. Во многих исследованиях in vitro/ex vivo сравнивали антибактериальные свойства NaOCl и ХГ; в некоторых сообщалось, что NaOCl превосходит ХГ, в некоторых - что ХГ превосходит NaOCl, а в некоторых - об их эквивалентности. Что касается клинических исследований, сравнительные данные являются скудными, а также неубедительными, что четко продемонстрировано в недавнем систематическом обзоре. Среди исследований с использованием культивирования в качестве метода микробиологического анализа в двух сообщалось, что NaOCl превосходит ХГ, а в двух других не было показано существенных различий между ними.

Среди молекулярных исследований по сравнению клинических антибактериальных эффектов этих двух веществ одно не показало существенных различий, тогда как в других продемонстрировано, что NaOCl превосходит ХГ. Во всех этих предыдущих клинических исследованиях использовали ручные инструменты, и до сих пор ни в одном исследовании не сравнивали антибактериальную эффективность NaOCl и ХГ в качестве ирригантов при использовании современных ротационных никель-титановых инструментов.

Данное клиническое исследование было проведено для сравнения антибактериальной эффективности 2,5%-го раствора NaOCl и 2%-го раствора ХГ, используемых в качестве ирригантов при химико-механической обработке инфицированных корневых каналов, связанных с первичными поражениями апикального периодонтита. Каналы обрабатывали с помощью ротационных никель-титановых инструментов, и снижение общих уровней бактерий и уровней стрептококков оценивали с помощью культурально-независимого количественного молекулярного микробиологического анализа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Субъекты


Исследуемая популяция состояла из лиц, посещающих эндодонтическую клинику стоматологического факультета университета Эстасио-де-Са, Рио-де-Жанейро, Рио-де-Жанейро, Бразилия, для обследования и лечения апикального периодонтита с марта 2009 года по декабрь 2010 года. В исследование были включены только зубы с одним корнем и одним каналом, имеющие кариозные поражения, некротические пульпы, подтвержденные тестами жизнеспособности пульпы, а также клинические и рентгенологические признаки бессимптомного апикального периодонтита. Критерии исключения: сильное разрушение коронки зуба кариесом, перелом корня или коронки, предшествующее эндодонтическое лечение, симптомные зубы, наличие глубоких периодонтальных карманов (> 4 мм) и пациенты, получавшие лечение антибиотиками в течение предшествующих 3 месяцев. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике Университета Эстасио-де-Са, и от всех пациентов или их родителей было получено информированное согласие.

Расчет размера выборки и рандомизация

В данном исследовании основным критерием сравнения было снижение количества бактерий благодаря использованию NaOCl либо ХГ в качестве ирриганта. Поэтому расчет размера выборки основывался на этом параметре. При помощи программного обеспечения STATISTICA версии 8.0 (StatSoft, Талса, Оклахома), расчет размера выборки показал, что не менее 21 зуба на группу будет достаточно, чтобы продемонстрировать разницу в 5% в количестве бактерий при мощности 90%. Поэтому зубы были распределены на 2 группы методом случайного выбора по 25 в каждой в зависимости от типа используемого ирриганта: 2,5% NaOCl или 2% ХГ. Рандомизация с равным распределением долей была получена путем жеребьевки. Не представлялось возможным выполнить маскировку вида лечения для пациента и лечащего врача вследствие узнаваемого запаха NaOCl.

Методы лечения и отбора проб

Образцы из корневых каналов отбирали в условиях строгой дезинфекции. Кариес и дефектные коронковые реставрации удаляли стерильными высокоскоростными и низкоскоростными борами. Затем коронки зубов очищали пемзой и изолировали резиновыми прокладками. Зуб и окружающее поле дезинфицировали согласно протоколу с использованием 3%-ной перекиси водорода с последующим орошением 2,5%-ным раствором NaOCl. После завершения формирования доступа с помощью другого стерильного бора с орошением стерильным физиологическим раствором операционное поле, включая камеру пульпы, снова дезинфицировали. NaOCl на поверхностях зубов инактивировали стерильным 5%-ным тиосульфатом натрия. Перед отбором проб из корневого канала из полостно-поверхностного угла полости доступа отбирали образцы для контроля стерильности при помощи стерильных бумажных штифтов. Для включения в исследование у всех зубов образцы контроля стерильности должны были быть отрицательными в анализе полимеразной цепной реакции (ПЦР) с универсальными праймерами на основе гена 16S рибосомной РНК (рРНК). Три пациента были исключены из эксперимента и заменены тремя новыми субъектами в соответствии с критериями включения/исключения и процессом рандомизации.

Исходные образцы (S1) отбирали из корневого канала следующим образом. В канал осторожно помещали стерильный физиологический раствор, не допуская переполнения, и вводили стерильный ручной K-файл №15 на глубину приблизительно 1 мм не доходя до верхушки корня, определенной при помощи диагностической рентгенограммы. После совершения легкого опиливающего движения стерильные бумажные штифты по очереди помещали в канал на ту же глубину и использовали для впитывания жидкости, находящейся в канале. Каждый бумажный штифт оставляли в канале не менее чем на 1 минуту, и общее количество использованных штифтов было достаточным для высушивания канала. В асептических условиях бумажные штифты переносили в крипробирки, содержащие буфер Трис-ЭДТА (10 ммоль/л Трис-HCl, 1 ммоль/л ЭДТА, рН = 7,6), и немедленно замораживали при температуре -20 ºC.

Химико-механическую обработку завершали при том же посещении. После ирригации канала с применением 1 мл 2,5% NaOCl или 2% ХГ, с помощью электронного апекс-локатора (Novapex; Forum Technologies, Ришон-ле-Цион, Израиль) определяли рабочую длину на расстоянии 1 мм от апикального отверстия и подтверждали с помощью рентгенограммы. Сначала канал увеличивали, а апикальную проходимость обеспечивали с помощью ручного файла K-типа № 20. Обработку выполняли с использованием инструментов BioRaCe (FKG Dentaire, Ла-Шо-де-Фон, Швейцария). Размеры основных апикальных файлов, используемых для обработки верхушки, варьировались от BR5 (40/0,04) до BR7 (60/0,02). На протяжении всей процедуры проходимость апикального отверстия проверяли при помощи небольших ручных файлов. Ирригацию с применением NaOCl или ХГ выполняли в ходе внутриканальных процедур с использованием одноразовых шприцев и игл NaviTip (Ultradent, Саут-Джордан, Юта), введенных на глубину, не доходящую на 3 мм до рабочей длины. В общей сложности использовали 15 мл любого из ирригантов на канал.

После обработки корневой канал высушивали, а затем промывали 5 мл 10%-ного раствора тиосульфата натрия или смеси 0,07% лецитина, 0,5% Tween 80 (Sigma Aldrich, Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия) и 5% тиосульфата натрия для нейтрализации любого остаточного NaOCl или ХГ соответственно. После обработки отбирали образцы (S2) из корневых каналов, как описано ранее.

Смазанный слой удаляли, а канал сушили бумажными штифтами и обрабатывали пастой на основе гидроксида кальция. Через неделю корневой канал заполняли гуттаперчей и пломбировочным материалом методом бокового уплотнения.

Количественный анализ ПЦР в режиме реального времени

Образцы оттаивали до комнатной температуры и экстрагировали ДНК с использованием мини-набора QIAamp DNA (Qiagen, Валенсия, Калифорния), следуя указаниям производителя. Уровни общего количества бактерий и видов Streptococcus определяли количественно до и после химико-механической обработки методом количественной ПЦР в режиме реального времени (кПЦР) на основе гена 16S рРНК с помощью мастер-микса Power SYBR Green PCR (Applied Biosystems, Фостер-Сити, Калифорния) на ПЦР-анализаторе в режиме реального времени ABI 7500 (Applied Biosystems). Общий объем реакционной смеси составлял 20 мкл; праймеры, условия цикла, построение стандартной кривой, контрольные пробы и анализ данных были выполнены как описано ранее. Чувствительность кПЦР была установлена на уровне 102 эквивалентов бактериальных клеток. Данные представлены в виде количества клеточных эквивалентов на образец. Все измерения проводили в трех экземплярах для образцов, стандартов и контрольных проб.

Статистический анализ

Количественные данные из кПЦР для общего количества бактерий и для стрептококков анализировали следующим образом. Уменьшение количества бактерий в пределах группы оценивали, сравнивая образцы S1 и S2 с применением критерия Уилкоксона для связных выборок. Образцы S1 сравнивали между группами с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, который не показал статистически значимой разницы (P > 0,05). Поэтому для сравнений между группами использовали абсолютные значения в образцах S2 с применением U-критерия Манна-Уитни. Данные о наличии/отсутствии бактерий в образцах S2 из 2 групп сравнивали с использованием точного критерия Фишера. Уровень значимости был установлен на Р < 0,05 для всех сравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 50 человек, включенных в исследование, было 27 мужчин и 23 женщины; средний возраст составлял 29 лет (диапазон 13–52 года). Все они отрицали наличие значимых системных заболеваний. У каждого пациента лечили 1 зуб.

Бактерии были обнаружены во всех образцах, взятых перед обработкой, что было выявлено с помощью кПЦР с универсальными праймерами на основе гена 16S рРНК. После химико-механической обработки ротационными инструментами и ирригации с применением 2,5% NaOCl или 2% ХГ, в 44% и 40% корневых каналов соответственно все еще обнаруживались бактерии. Эта разница в наличии/отсутствии бактерий не была статистически значимой (P > 0,05).
Частота положительных результатов в образцах из корневых каналов зубов с апикальным периодонтитом, взятых перед (S1) и после химико-механической обработки с использованием 2,5%-го раствора гипохлорита натрия (NaOCl) или 2%-го раствора хлоргексидина (ХГ) в качестве ирриганта (S2)
Анализ общего количества бактерий выполняли с использованием универсальных праймеров на основе гена 16S рРНК. Результаты представлены в таблице 2. В группе NaOCl в образцах S1 среднее количество эквивалентов бактериальных клеток составляло 3,7×105 (медиана 1,43×104); это количество существенно уменьшилось в образцах S2 и составило в среднем 5,49×102 клеточных эквивалентов (медиана = 0) (P < 0,001). Среднее снижение количества бактерий от S1 до S2 в группе NaOCl составило 95,5%. В группе ХГ в образцах S1 средняя бактериальная нагрузка составила 8,77×104 клеточных эквивалентов (медиана 6,77×103); это количество существенно уменьшилось в образцах S2 и составило в среднем 2,81×103 клеточных эквивалентов (медиана = 0) (P < 0,001). Среднее снижение S1 к S2 в группе ХГ составило 95,4%. Эта разница в количественных данных также не была статистически значимой (P > 0,05).
Рисунок 2 Оценка доли зубов [p(t)], с полным периапикальным заживлением после лечения корневого канала (ЛКК) за одно и за два посещения в течение определенного периода времени. Вероятность 1 p(t) рассчитывали по методу Каплана-Мейера (Kaplan & Meier, 1958). Рисунок 1. Отдельные значения размера периапикального поражения перед вмешательством. Представлены средние значения со стандартной погрешностью и медианы 10-го, 25-го, 75-го и 90-го процентиля.
ОБСУЖДЕНИЕ

Как правило, значимость результатов перспективного клинического исследования, касающегося прогноза, к примеру, двух подходов к лечению, в решающей степени зависит от показателя повторных обследований пролеченных пациентов. В настоящем исследовании этот показатель составил 92%, что выше, чем в большинстве других сопоставимых исследований (обзор см. у Weiger et al. 1998). Таким образом, с точки зрения статистики, так называемая систематическая ошибка, которая может быть обусловлена пациентами, выбывшими из последующего наблюдения, вероятно, будет незначительной. В отличие от двух перспективных исследований (Byström et al. 1987, Sjögren et al. 1997), тесно связанных с настоящим исследованием, клинический материал априори не ограничивался однокорневыми зубами.

Лечение корневых каналов проводилось в соответствии со стандартом согласно официальным рекомендациям Европейского общества эндодонтологии (1994). Следовательно, удаление бактерий из системы корневых каналов осуществлялось путем механической обработки с применением гипохлорита натрия в качестве ирригационного раствора. Когда биомеханическую подготовку сочетали с гидроксидом кальция в качестве противомикробного лекарственного средства, его помещали в корневой канал не менее чем на 7 дней. Sjögren и соавт. (Sjögren et al. (1991) продемонстрировали, что по истечении этого времени гидроксид кальция достигает оптимального антибактериального эффекта в клинических условиях.

Применяемые критерии эффективного лечения корневых каналов основаны на критериях, установленных Стриндбергом (Strindberg, 1956). Соответственно, в настоящем исследовании лечение может оцениваться как эффективное у 30 из 36 зубов при лечении за одно посещение и у 22 из 31 зуба при лечении за два посещения. В 4 случаях лечение было неэффективным (3 случая лечения за одно посещение; 1 случай лечения за два посещения). В многокорневых зубах отсутствовали новые поражения на корнях, которые изначально были интактны. Рентгенологически 7 периапикальных поражений (3 в группе лечения за одно посещение; 4 в группе лечения за два посещения) из 11 случаев, отнесенных к категории «неполного заживления», явно уменьшились в размере в течение данного времени наблюдения, что указывает на то, что заживление могло наступить в более позднее время. Вероятность успеха в течение 4-летнего периода наблюдения составила 87% (95% ДИ: 74-99%) для лечения за одно посещение и 84% (95% ДИ: 67-100%) для лечения за два посещения. Хотя сравнение с другими исследованиями в отношении прогноза лечения корневых каналов, как правило, ограничено различиями в методологии и статистическом анализе (обзор см. у Weiger et al. 1998), цифры достаточно подтверждают результаты двух тесно связанных исследований, проведенных Byström et al. (1987) и Sjögren et al. (1997), в которых изучалось разрешение периапикального периодонтита после первоначального лечения корневых каналов. Byström et al. (1987) сообщали, что показатель эффективности (не скорректированный по времени) составляет 85% (95% ДИ: 77-93%) после использования гидроксида кальция в качестве финальной внутриканальной пасты. В недавней статье (Weiger et al. 1998) была предпринята попытка получить и проанализировать время до наступления события из данных, представленных Byström et al. (1987). Расчетная вероятность того, что периапикальное поражение полностью разрешится в течение 4 лет, составила 94% (95% ДИ: 87-100%). Недавно роль микробной инфекции при пломбировании корневых каналов связывалась с прогнозом эндодонтического лечения за одно посещение (Sjögren et al. 1997). Это клинико-микробиологическое исследование подтвердило потенциал данного подхода к лечению. Показатель эффективности 83% (95% ДИ: 73-93%) после периода наблюдения продолжительностью 5 лет можно рассчитать на основе опубликованных данных. Это соответствовало расчетной вероятности полного излечения 93% (95% ДИ: 82-100%) в течение 5-летнего периода наблюдения.

Логранговый критерий и регрессионный анализ Кокса показали, что использование гидроксида кальция в качестве внутриканальной пасты не отличается большей эффективностью, чем лечение в одно посещение. В ходе анализа Кокса было установлено, что истинное влияние гидроксида кальция на периапикальное заживление не было скрыто другими выявленными переменными, которые могут оказывать влияние на этот процесс. Поэтому тщательное рассмотрение этих факторов является обязательным. В популяции данного исследования было доказано, что размер периапикального поражения является фактором риска. Это означает, что периапикальное поражение большего размера ассоциировалось с меньшей вероятностью разрешения в течение данного периода времени, чем поражение меньшего размера. Тем не менее, следует учитывать, что диаметр поражения, измеренный с помощью рентгенограммы, лишь приблизительно соответствует его истинным размерам. Ковариата «апикальное удлинение пломбы корневого канала» не оказала существенного влияния на вероятность периапикального заживления, хотя некоторые исследования показали, что размер пломбы корневого канала, будучи слишком коротким или слишком длинным, влияет на процесс периапикального заживления (Strindberg 1956, Sögren et al. 1990, Friedman et al. 1995, Pelka et al. 1996). Наиболее вероятно, что в настоящем исследовании количество несоответствующих пломб корневого канала было слишком незначительным, чтобы выявить истинную разницу.

Поскольку результаты одной выборки обычно подвержены статистической неопределенности, эта неточность должна быть адекватно учтена. В этом отношении соответствующие 95% доверительные интервалы оцениваемых параметров являются важной мерой этой неопределенности. Кроме того, моделирование наихудшей и реальной ситуации полезно для понимания истинного терапевтического эффекта гидроксида кальция, применяемого в качестве внутриканальной пасты. Это относится к зубам с неполным заживлением, продолжительность наблюдения за которыми не достигла 4 лет, что делает невозможным принятие определенного решения относительно эффективности или неэффективности. В худшем случае предполагается, что все зубы, отнесенные к категории «неполное заживление», через 4 года приведут к неблагоприятному исходу. В реальной ситуации можно предположить, что большинство поражений, размер которых уменьшился рентгенологически, полностью разрешится в течение 4 лет, скажем, два из трех в группе лечения за одно посещение и три из четырех в группе гидроксида кальция. В этих условиях были пересчитаны статистика Каплана-Мейера и регрессионный анализ Кокса. Результаты этого моделирования, обобщенные в Таблице 8, подчеркивают, что разница между обоими способами лечения оставалась незначительной и оказалась статистически не значимой. Это подтвердило результаты сравнительного исследования периапикального заживления у собак (Allard et al. 1987). Как и ожидалось, расчетная вероятность того, что периапикальный периодонтит полностью разрешится в течение определенного периода времени, уменьшилась при принятии наихудшей ситуации.
Общая бактериальная нагрузка в образцах из корневых каналов зубов с апикальным периодонтитом, взятых перед (S1) и после химико-механической обработки с использованием 2,5%-го раствора гипохлорита натрия (NaOCl) или 2%-го раствора хлоргексидина (ХГ) в качестве ирриганта (S2)
Влияние химико-механической обработки на уровни вида Streptococcus определяли с использованием подхода для определения родовой принадлежности, основанного на гене 16S рРНК. Стрептококки были обнаружены в 16 и 20 образцах S1 из групп NaOCl и ХГ и оставались на обнаруживаемых уровнях в 8 и 9 образцах S2 соответственно (Таблица 1). Количественные данные для стрептококков приведены в Таблице 3. Химико-механическая обработка с использованием NaOCl или ХГ в качестве ирриганта была очень эффективной с точки зрения снижения уровней вида Streptococcus в канале (P < 0,001), без статистически значимой разницы между ирригантами (P > 0,05).
Уровни стрептококков в образцах из корневых каналов зубов с апикальным периодонтитом, взятых перед (S1) и после химико-механической обработки с использованием 2,5%-го раствора гипохлорита натрия (NaOCl) или 2%-го раствора хлоргексидина (ХГ) в качестве ирриганта (S2)
ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее культурально-независимое молекулярное микробиологическое исследование было проведено для оценки антибактериального эффекта химико-механической обработки с использованием ротационных инструментов и 2,5% NaOCl или 2% ХГ в качестве основного ирриганта для зубов с первичным апикальным периодонтитом. Обработка с использованием любого из растворов способствовали значительному снижению количества бактерий. Это согласуется со многими другими количественно-культуральными и молекулярно-аналитическими исследованиями антибактериального эффекта инструментальной обработки/ирригации, подтверждая решающую роль химико-механической обработки в контроле эндодонтической инфекции. Не было никаких существенных различий между протоколами, использующими 2,5% NaOCl и 2% ХГ, по обоим оцененным параметрам (т.е. снижение количества бактерий и количества случаев с отрицательными результатами кПЦР в образцах S2). Отсутствие существенных различий между двумя растворами также наблюдалось в предыдущих исследованиях с использованием культивирования, в которых сравнивали концентрации, отличные от концентраций, сравниваемых в настоящем исследовании (5,25% NaOCl и 2% ХГ в исследовании Ercan et al.и 2,5% NaOCl и 0,12% ХГ в исследовании Siqueira et al.

Ожидается, что культурально-независимые молекулярные микробиологические методы обеспечат более точное сравнение антибактериального эффекта клинических процедур, чем культивирование, поскольку они имеют более высокую чувствительность при обнаружении низких уровней бактерий и обладают способностью обнаруживать трудные для культивирования и еще не культивированные бактерии. Только в 2 предыдущих исследованиях использовали молекулярные методы для сравнения клинической антибактериальной эффективности NaOCl и ХГ. В исследовании, проведенном Rôças и Siqueira, использовали анализ методом «шахматной доски» с обратным захватом для идентификации и полуколичественного определения видов/филотипов, обнаруженных до и после химико-механической обработки; универсальный подход на основе гена 16S рРНК также использовали для проверки частоты положительных результатов для бактерий после использования обоих ирригантов. Не наблюдалось значительных различий в частоте положительных результатов ПЦР в отношении образцов S2 (60% для 2,5% NaOCl в сравнении с 53% для 0,12% ХГ), уменьшении количества таксонов на канал и снижении уровня бактерий в полуколичественном анализе. Как и в настоящем исследовании, Vianna et al. использовали кПЦР и показали, что в сокращении внутриканальных популяций бактерий ирригация с применением 2,5% NaOCl была значительно более эффективной, чем 2%-ный гель с ХГ. Наши результаты проверки одинаковых концентраций не показали статистически значимой разницы между двумя ирригантами. В дополнение к другим возможным методологическим причинам, расхождение по сравнению с исследованием Vianna и et al, вероятно, связано с тем, что мы использовали 2%-ный раствор ХГ, и они - 2%-ный гель ХГ в сочетании с орошением физиологическим раствором. Использование геля на основе ХГ могло ослабить антибактериальное действие ХГ, уменьшив его распределение через канал. Дальнейшие исследования, в которых будет непосредственно сравниваться эффективность геля и раствора ХГ, помогут ответить на этот вопрос.

Поскольку причиной апикального периодонтита является бактериальная инфекция, а сохранение бактерий после лечения является основной причиной персистирования заболевания, обработка корневых каналов должна быть сосредоточена на протоколах дезинфекции, в которых важную роль играет антибактериальный ирригант. И NaOCl, и ХГ обладают мощными антибактериальными свойствами. NaOCl обладает широким спектром антимикробной активности, удаляет засохшие или закрепленные биопленки с поверхностей, не оставляет токсичных остатков и является недорогим и быстродействующим веществом. Его основные недостатки включают его высокую токсичность, коррозионную активность по отношению к металлам, инактивацию органическими веществами, обесцвечивание тканей и относительную стабильность. Точный механизм, посредством которого NaOCl убивает бактерии, неясен, но может сочетать все или некоторые из следующих факторов: окисление сульфгидрильных ферментов и аминокислот белков бактерий, кольцевое хлорирование аминокислот, разрушение мембранных липидов и потеря внутриклеточного содержимого, ингибирование синтеза белков, окисление дыхательных компонентов, разрыв ДНК и угнетение синтеза ДНК. ХГ, в свою очередь, представляет собой катионный бис-бигуанид, обладающий превосходной антибактериальной активностью, свойством субстантивности и хорошей совместимостью с тканями. ХГ действует путем повреждения клеточных мембран бактерий и осаждения внутриклеточных компонентов.

Данное и несколько других исследований с использованием различных концентраций NaOCl и ХГ не выявили существенных различий между ними. Это указывает на то, что с микробиологической точки зрения, при лечении зубов с инфицированными каналами можно использовать любой их растворов. На выбор одного из 2 ирригационных растворов могут влиять другие свойства, такие как гистолитическая способность NaOCl или свойство субстантивности ХГ. Чтобы определить, отличаются ли долгосрочные результаты лечения при использовании NaOCl или ХГ в качестве основного ирриганта, необходимо проведение долгосрочных исследований.

Несмотря на то, что более 95% бактериальных популяций были устранены с помощью инструментов и ирригантов, в 44% каналов, орошаемых NaOCl, и в 40% каналов, орошаемых ХГ, все еще присутствовали остаточные бактерии. Эти цифры находятся в пределах диапазона, наблюдаемого в предыдущих исследованиях. Повлияет ли количество остаточных бактерий на результат, зависит от нескольких аспектов, в том числе от присутствующих видов и их пространственного расположения в системе каналов, их доступа к питательным веществам и их способности адаптироваться и выживать в измененной среде. Поскольку сохранение бактерий в канале ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, усилия должны быть направлены на их максимальное устранение. Для предсказуемого улучшения дезинфекции перед пломбированием могут потребоваться дополнительные или альтернативные антимикробные стратегии.

Никакие специфические виды или филотипы достоверно не ассоциировались с персистенцией после ирригации раствором NaOCl или ХГ. Таким образом, данное исследование было в первую очередь предназначено для сравнения влияния двух ирригантов на общее количество бактерий. Также оценивалась эффективность обоих ирригантов в отношении вида Streptococcus, поскольку эта группа часто встречалась в образцах, взятых сразу после обработки и из зубов, заболевших после лечения. Высокая частота обнаружения наблюдалась в образцах S1 (36/50 [72%]). Протокол с использованием NaOCl или ХГ был очень эффективным с точки зрения снижения количества стрептококков, но они все еще обнаруживались в 32% случаев, обработанных NaOCl, и в 36% случаев, обработанных ХГ. Что касается общего количества бактерий, клинические последствия остаточного содержания стрептококков еще предстоит определить.

Ограничением настоящего исследования является использование только однокорневых зубов. Этот тип зуба был выбран потому, что он позволяет лучше контролировать асептику и получение образцов. Вопрос о том, можно ли экстраполировать результаты на зубы с более сложной анатомией, требует дальнейшего изучения. Другой недостаток связан с получением образцов при помощи бумажных штифтов, которые могут впитывать бактериальные клетки из основного корневого канала и его непосредственного окружения, но не способны собирать бактерии, расположенные в более отдаленных участках, таких как боковые каналы, карманы и перешейки. Наконец, в данном исследовании для сравнения эффективности двух растворов использовали культурально-независимый молекулярный микробиологический метод. Поскольку подход, основанный на кПЦР, обладает способностью выявлять и количественно определять не только культивируемые бактерии, но также и труднокультивируемые и некультивируемые бактерии, его можно рассматривать как лучший вариант для оценки антибактериальной эффективности протоколов обработки. Тем не менее, этот подход, основанный на ДНК, может обнаружить ДНК бактерий, недавно погибших в канале. Этот подход использовался в нескольких предыдущих исследованиях. Исследование in vitro не показало существенных различий в количестве бактерий после инструментальной обработки при сравнении метода культивирования и кПЦР. Этот предыдущий результат наряду с наличием нескольких отрицательных результатов кПЦР в образцах S2 из настоящего исследования позволяет предположить, что свободная ДНК недавно погибших клеток могла быть смыта или присутствовать в очень низких и не обнаруживаемых уровнях.

В заключение, в данном исследовании не наблюдалось существенных различий в клинической антибактериальной эффективности химико-механической обработки с применением 2,5%-го NaOCl или 2%-го ХГ в качестве основного ирриганта.

БЛАГОДАРНОСТЬ
Финансировано за счет грантов Фонда по финансированию научных исследований штата Рио-де-Жанейро (FAPERJ) и Национального совета по развитию науки и техники (CNPq), правительственных учреждений Бразилии.


Авторы отрицают любые конфликты интересов, связанные с данным исследованием.

Интересные мероприятия
Made on
Tilda